Отчет о семинаре «Инновации в контроле и лечении сахарного диабета»
1 марта 2020 года в Калуге состоялся семинар «Инновации в контроле и лечении сахарного диабета», организованный ОООИ «Российская Диабетическая Ассоциация», в котором приняли участие руководители региональных и местных отделений ОООИ «РДА» из Калининграда, Калуги, Кургана, Москвы, Московской области, Новосибирска, Орла, Оренбурга, Твери и Челябинска.
С докладом «Новое о сахарном диабете. Самое интересное на конгрессе Международной Диабетической Федерации 2019» выступил Майоров А.Ю., президент ОООИ «РДА», зав. отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, д.м.н.
Одним из важных моментов на конгрессе IDF 1-6 декабря 2019 года в г. Пусан (Южная Корея) было представление нового 9-го издания Атласа диабета.
В нем опубликованы данные на конец 2019 года:
463 млн. людей в мире в возрасте 20-79 лет имеют сахарный диабет (СД);
1 110 100 людей в возрасте 0-19 лет имеют СД 1 типа;
по прогнозу к 2030 году число людей с СД в возрасте 20-79 лет
составит 578 млн., к 2045 году их будет 700 млн.;
каждый 13-й человек в мире в возрасте 20-79 лет имеет нарушенную толерантность к глюкозе - 374 млн. людей;
у каждого 2-ого больного СД не диагностирован, их 232 млн. человек;
у каждой 6-ой женщины, родившей живого ребенка, был СД;
4,2 млн. людей с СД в возрасте 20-79 лет умерли от СД и его осложнений;
огромная величина расходов здравоохранения в мире - 10% от общего объема - тратится на СД и составляет 760 млрд. $; к 2045 году они достигнут 845 млрд.$;
расходование денежных средств на 1 человека с СД отличается в разных странах в несколько раз: Россия - 1278,2 $, Швейцария -11 915,6 $.
в конце 2019 года наибольшее количество людей с СД в возрасте 20-79 лет насчитывалось: в Китае -116 млн., Индии - 77 млн., США - 31 млн., Пакистане - 19 млн. Отмечено, что в настоящее время Россия не находится в десятке стран с наибольшим количеством людей с СД. По распространенности СД лидируют некоторые островные государства, там до 30 % населения болеет СД;
по данным Атласа абсолютное число людей с СД в России составляет 8 288 500. Это соответствует российскому исследованию NATION (первое национальное эпидемиологическое кросс-секционное исследование, проведенное на территории Российской Федерации по выявлению распространенности СД 2 типа);
по возрасту и полу в смертности от СД лидируют женщины.
Также Майоров А.Ю. рассказал, что в 2019 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выпустила руководство по новой классификации СД, приуроченное к 20-летнему юбилею предыдущего издания.
В современной классификации СД введено понятие «Неизвестный тип СД», появились гибридные формы СД.
Майоров А.Ю. сообщил, что в 2019 году вышел Международный консенсус по времени в целевом диапазоне глюкозы крови. В соответствии с ним 70% и более времени люди с СД 1 и 2 типа молодого и среднего возраста, без выраженных факторов риска и осложнений должны проводить в целевом диапазоне глюкозы крови - от 3,9 до 10,0 ммоль/л. Пожилым пациентам с СД 1 и 2 типа или с факторами риска рекомендуется более 50 % времени проводить в диапазоне от 3,9 до 10,0 ммоль/л. Во время беременности более 70% времени необходимо находиться в целевом диапазоне от 3,5 до 7,8 ммоль/л.
Каждый 10% повышения времени в целевом диапазоне соответствуют снижению HbA1c на 0,5 %.
Докладчик проинформировал участников семинара, что в 2019 году были изданы новые клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 9-й выпуск.
На сайте Минздрава России в настоящее время размещены сделанные по новым правилам клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», «Сахарный диабет 1 типа у детей», «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», которые будут главным документом для лечения СД. В них последовательно и четко расписано, что рекомендуется, кому и для чего. Частота самоконтроля гликемии у взрослых не поменялось, не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью). Добавлены дополнительные измерения перед физической нагрузкой и после неё, при подозрении на гипогликемию и после её лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих, например, вождение транспортных средств или управление сложными механизмами.
Увеличилась частота самоконтроля гликемии у детей и подростков с СД 1 типа: она составляет от 6 до 10 раз в сутки, указаны новые терапевтические цели для данной группы пациентов – гликированный гемоглобин снижен до 7%.
На основе клинических рекомендаций начата разработка стандартов лечения СД. Они в ближайшее время будут опубликованы для обсуждения и внесения предложений. В стандартах число измерений глюкозы крови указано конкретно:
- дети с СД 1 типа - 8 определений;
- взрослые с СД 1 типа - 6 определений в сутки,
- с СД 2 типа на таблетированных сахароснижающих препаратах - 2 раза в сутки, с СД 2 типа на диете - 1 раз в неделю, с СД 2 типа на комбинированной инсулинотерапии - 3 раза в сутки, с СД 2 типа на многократных инъекциях инсулина - 6 раз в сутки.
Но важно не только измерять уровень гликемии, но и правильно регистрировать данные. Здесь могут помочь новые глюкометры, которые позволяют переносить данные на смартфон и всет электронный дневник.
Не обошел вниманием докладчик и системы непрерывного мониторирования и флеш мониторирования глюкозы.
Рассказывая о клинических рекомендациях Минздрава по СД, Майоров А.Ю. подчеркнул, что они создавались на основе того, как правильно лечить СД, а не на финансовой основе. В частности, в первые ряды поставлены такие препараты, как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (например, новый препарат семаглутид (Оземпик), который вводится 1 раз в неделю) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (например, дапаглифлозин и эмпаглифлозин), которые улучшают прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях и хронической болезни почек.
Майоров А.Ю. рассказал об использовании нового аналога инсулина сверхбыстрого действия – Фиасп. Это хорошо известный всем НовоРапид с добавленными в раствор веществами, которые ускоряют всасывание инсулина.
Майоров А.Ю. рассказал об изменениях в технике инъекций: в настоящее время рекомендуется использовать короткие иглы, длиной 4-5 мм, причем применять их следует однократно.
Говоря об обучении пациентов, Майоров А.Ю. рассказал о дополнениях и изменения на сайте diabetoved.ru, созданном по инициативе ОООИ «РДА».
Участникам семинара были даны клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 9-ый выпуск (дополненный) и книги для пациентов с СД 1 и 2 типа для бесплатного распространения в своих региональных отделениях.
Затем вниманию участников семинара была предложена лекция «Инновационные методы лечения и контроля сахарного диабета. Новости с конгресса ATTD 2020», с которой выступил Галстян Г.Р., вице-президент ОООИ «РДА», заместитель директора Института диабета, зав. отделением диабетической стопы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор, д.м.н.
Докладчик рассказал о 13 Конгрессе «Передовые технологии в лечении сахарного диабета», состоявшемся 19-22 февраля 2020 года в г. Мадрид (Испания). На уникальной площадке собрались около 4000 участников со всего мира, среди которых были 77 человек из России. В конгрессе участвовали педиатры, диабетологи, эндокринологи, специалисты по обучению, математики, инженеры, представители технологических компаний и фарминдустрии.
Галстян Г.Р. коснулся перспектив развития терапевтических целей при СД 1 типа.
В настоящее время на уровне профилактики СД 1 типа проведены два исследования двумя разными препаратами, которые дают надежду на то, что если мы научимся вовремя определять тот момент, когда у человека есть риск развития СД 1 типа (не в дебюте заболевания, а когда титр антител только повышается), то на этом этапе можно остановить иммунную деструкцию. Таким образом можно отсрочить начало заболевания СД 1 типа на 5 лет у 50% людей. Но это возможно, если заболевание произошло не в детском или подростковом возрасте, а в более взрослом состоянии.
Меньше продвижения и реальных сдвигов в области сохранения массы бета-клеток и замещения или регенерации бета-клеток.
Касаясь вопроса автоподачи инсулина, Галстян Г.Р. отметил, что в настоящий момент зарегистрирована Программа, позволяющая автоматизировать систему расчета подачи инсулина в помпах в сочетании с системой непрерывного мониторирования глюкозы. Она помогает человеку принять правильные клинические решения. В чем проблема помповой инсулинотерапии? Более 50% пациентов, используя инсулиновую помпу, практически не коррегируют болюсное введение. Другие 50 % людей делают это с существенными ошибками. В рамках данной Программы за счет математических моделей система позволяет под каждого человека подобрать оптимальную скорость инфузии инсулина.
Галстян Г.Р. отметил, что в настоящее время произошла смена парадигмы лечения для СД 2 типа. Получен новый класс препаратов, показавших преимущества в отношении сердечно-сосудистых событий: снижение количества инсультов, инфарктов, смертности. На одном из заседаний Конгресса регламентирован ранний старт, начало лечения с комбинированной терапии, которая позволит остановить прогрессирующее течение СД 2 типа. Это должна быть комбинация, включающая агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, которая обладает болезнь модифицирующим воздействием.
На Конгрессе были представлены приложения к смартфонам, которые помогают в принятии клинических решений по изменению образа жизни - «диет-консультант», фитнес-тренер, фото-визуализация расчета калорий или хлебных единиц, что безусловно является большим подспорьем для самого человека с СД в управлении своим заболеванием.
«Облачные» программы предлагаются для коммуникации с врачом или медсестрой, в связи с тем, что 98 % времени больной СД находится один, принимает самостоятельные клинические решения без врача, и только 2 % времени он общается с медицинскими работниками. Если врач получает информацию от пациента по дневнику, по дозам, по данным непрерывного мониторирования глюкозы, он может дать человеку обратную связь, проконсультировать его.
Докладчик отметил, что приняты рекомендации международного Консенсуса по непрерывному мониторированию глюкозы, в которых появились новые метрические характеристики гликемического контроля, например, «Время в целевом диапазоне», «Время в гипогликемическом диапазоне» и др. Они внедряются в клиническую практику наряду с традиционным гликированным гемоглобином HbA1c.
Галстян Г.Р. обратил внимание участников семинара на тенденции в непрерывном мониторировании глюкозы:
- повышение точности в 2 раза;
- длительность ношения сенсора до 14 дней (появились даже имплантируемые сенсоры, которые работают до 6 месяцев);
- появилось новое поколение устройств, которые сигнализируют о низких и высоких показателях глюкозы;
- возможность интеграции с помпой или системой принятия решений.
В заключение Галстян Г.Р. отметил, что несмотря на множество технологических решений в лечении СД, не столь большая часть пациентов достигают хорошего гликемического контроля. Поэтому требуется тщательное обучение использованию таких устройств.
Все участники семинара активно дискутировали по теме применения биосимиляров инсулинов в настоящее время, особенно остро обсуждался перевод детей на данную группу препаратов и социальной напряженности в обществе в связи с возникшей ситуацией.
Было предложено:
1. Регистрировать нежелательные явления, возникающие при переводе на биосимиляры инсулинов как врачом, так и представителями НКО.
2. Направлять в Росздравнадзор все зафиксированные случаи ухудшения здоровья пациента с СД, если таковые имели место быть при переводе на биосимиляры.
3. Рекомендовать отсрочить на год применение биосимиляров у детей согласно письму главного внештатного специалиста детского эндокринолога Минздрава России, академика РАН В.А. Петерковой.
4. Направить письмо-обращение в Правительство РФ, органы исполнительной и законодательной власти о необходимости внести в закон об обращении лекарственных средств недопустимость замены инсулина детям, если ранее применяемые ими препараты были эффективны, а также лечения детей любыми лекарственными препаратами, не прошедшими клинические испытания.
5. Ходатайствовать об отмене Постановления Правительства РФ N 1289 от 30.11.2015г. "Об ограничениях и условиях допуска происходящих из иностранных государств лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд".
6. Вернуть врачу право выписывать лекарства по торговым наименованиям.
Участники семинара посетили производство полного цикла современных инсулинов на высокотехнологичном заводе компании Ново Нордиск, получили самые подробные сведения по технологии изготовления и хранения инсулинов, впечатлены высочайшей квалификацией специалистов, встретивших гостей и представивших главные зоны комплекса.
ОООИ «Российская Диабетическая Ассоциация» выражает благодарность компании Ново Нордиск за теплый прием и помощь, оказанные при проведении мероприятия на Калужской земле и направленные на улучшение качества жизни людей с СД.